逝去届

亡くなられた方について

氏名*

お名前をご入力下さい。

氏名(フリガナ)*

お名前のフリガナをご入力下さい。

逝去日

)年  ()月 ()日

卒業時の氏名*

お名前をご入力下さい。

卒業時の氏名(フリガナ)*

お名前のフリガナをご入力下さい。

生年月日*

できるだけ西暦・和暦両方をご入力ください。

西暦
)年  ()月 ()日

和暦
明治 大正 昭和 平成   ()年 

郵便番号*

例)1235555(ハイフンなし)

住所*
卒業学校*

※複数該当されるかたらはすべての学校を選択してください。

金蘭会高等女学校      金蘭会高等学校

金蘭会中学校      金蘭短期大学

千里金蘭短期大学部      千里金蘭大学

最終卒業年度*

西暦(  )年3月 卒業

和暦 大正 昭和 平成 (  )年3月 卒業

会報への掲載

可 

不可 

芳友会だより 同封 振込取扱票の通信欄

ご依頼人名 下の( )内の番号

(  )- (  )- (  )



お届け頂いた方について

届出者氏名*

お名前をご入力下さい。

届出者氏名(フリガナ)*

お名前のフリガナをご入力下さい。

続柄
連絡先電話番号
備考・通信欄

ご意見、ご相談等ございましたら、こちらに記載ください。

*は必須項目です。